血液透析時，透析液可清除患者血液中的代謝廢物，糾正電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂，清除多余的水分，從而達(dá)到血液凈化治療的目的。目前，臨床上使用的碳酸氫鹽透析液多采用冰醋酸調(diào)節(jié)透析液pH值以避免出現(xiàn)沉淀。醋酸鹽不耐受的患者透析時可能出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重者還會伴隨惡心嘔吐、心絞痛等癥狀。為減少透析相關(guān)副作用，枸櫞酸碳酸氫鹽透析液逐漸在臨床中應(yīng)用。枸櫞酸作為一種生理性酸，具有良好的抗凝特性、穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點和生物相容性，可為血透患者提供更優(yōu)質(zhì)的選擇。[1]
冰醋酸碳酸氫鹽透析液存在的問題
碳酸氫鹽透析液中加入冰醋酸（又叫醋酸、乙酸）使透析液pH值保持在6.8-7.5之間，以防止A液中的Ca2+和Mg2+與B液中的碳酸氫根離子產(chǎn)生CaCO3和MgCO3沉淀。透析液中醋酸鹽的含量多為2.5-10 mmol/L，但人體血漿中并不存在醋酸鹽，該濃度已遠(yuǎn)高出生理濃度[2]。越來越多的臨床證據(jù)表明，即使是小劑量的醋酸鹽依舊與許多透析相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，如刺激機(jī)體釋放多種炎癥因子、導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定等。[3]
基于醋酸鹽存在的問題，無醋酸碳酸氫鹽透析液應(yīng)運而生。其中，應(yīng)用最為廣泛的就是枸櫞酸碳酸氫鹽透析液。
枸櫞酸碳酸氫鹽透析液的應(yīng)用
枸櫞酸又名檸檬酸，是正常存在于人體內(nèi)的生理性的酸，通過肝臟及肌肉代謝，參與人體內(nèi)三羧酸循環(huán)（需氧生物細(xì)胞代謝的核心途徑）。枸櫞酸同樣具有調(diào)節(jié)透析液pH值的作用，同時由于具有較好的生物相容性且使用時無醋酸的刺鼻味道，枸櫞酸鹽血液透析濃縮物受到醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞。
圖1 三羧酸循環(huán)流程圖
枸櫞酸碳酸氫鹽透析液的優(yōu)點
1. 減少抗凝劑的使用
枸櫞酸與鈣離子螯合。鈣離子作為凝血因子之一，在血液凝固過程中發(fā)揮著重要作用。血液透析時，枸櫞酸與鈣離子絡(luò)合之后，通過降低鈣離子濃度達(dá)到抗凝的效應(yīng)，從而減少抗凝劑的使用。如圖2，患者采用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液（實驗組）透析時，肝素用量與使用傳統(tǒng)醋酸鹽碳酸氫鹽透析液（對照組）相比減少30%，結(jié)果顯示使用枸櫞酸透析液體外循環(huán)抗凝效果更好，且由于肝素用量減少因而出血風(fēng)險降低。[4]
圖2 血液透析過程中的活化部分凝血活酶時間（APTT）
2. 減少患者微炎癥反應(yīng)
傳統(tǒng)的碳酸氫鹽透析液中的冰醋酸可增加單核細(xì)胞和多形核中性粒細(xì)胞促炎因子的表達(dá)，從而介導(dǎo)維持性血液透析患者體內(nèi)慢性炎癥。枸櫞酸鹽可降低細(xì)胞在體外的損傷和炎癥反應(yīng)，具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用，減少患者微炎癥反應(yīng)、增加生物相容性。[1,2]
3. 維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定
在血液透析過程中離子鈣水平是心血管反應(yīng)的重要決定因素。伴隨血清離子鈣水平的下降，透析患者的心肌收縮力及外周血管阻力降低從而導(dǎo)致血壓下降。徐斌等采用交叉實驗設(shè)計證明使用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液治療的透析患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于普通碳酸氫鹽透析液患者，其血壓控制佳（圖3）、高血壓發(fā)生率更低（3.3% vs 20%, P < 0.01）。[5]
圖3 患者透析前后的血流動力學(xué)。*P < 0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異, **P < 0.01表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異?。
4. 增強(qiáng)患者透析時的耐受性
維持性血液透析時，對醋酸鹽不耐受的患者長期使用醋酸鹽透析液時易產(chǎn)生皮膚瘙癢、肌肉痙攣、低血壓、四肢麻木和心悸等不良反應(yīng)。研究表明，使用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液時，不良反應(yīng)明顯低于前者。[6]
圖4 患者不良反應(yīng)百分比
枸櫞酸碳酸氫鹽透析液使用注意事項
血液透析時，枸櫞酸螯合游離鈣離子，隨著血清離子鈣水平降低，可促進(jìn)甲狀旁腺激素的釋放以及血壓降低，需要監(jiān)測對患者甲狀旁腺功能及心血管功能的影響。雖然患者離子鈣濃度降低，但是患者血清總鈣濃度穩(wěn)定，血液透析結(jié)束后枸櫞酸經(jīng)肝臟降解后，螯合的鈣離子會重新回到血液中。
結(jié)論
與傳統(tǒng)的醋酸鹽透析液相比較，枸櫞酸鹽碳酸氫鹽透析液在體外循環(huán)抗凝、減少患者微炎癥反應(yīng)、維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定等方面均具有較明顯優(yōu)勢。在個性化透析治療時，需定期監(jiān)測血鈣、PTH等指標(biāo)，靈活調(diào)整患者透析液配方，避免高發(fā)的心血管危險因素。
參考文獻(xiàn)：
[1] 張婧,范瑛,汪年松.新型檸檬酸碳酸氫鹽透析液的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(11):1026-1028.
[2] 李曉璐,許焱,史振偉.枸櫞酸鹽透析液的臨床研究進(jìn)展[J].中國血液凈化,2016,15(08):415-417.
[3] Amanda D.R, Vanessa C.P, Esther O, et al. Effects of citrate-enriched bicarbonate based dialysate on anticoagulation and dialyzer reuse in maintenance hemodialysis patients. Hemodialysis International 2014;18:467–472.
[4] Daimon S, Dan K, Kawano M. Comparison of Acetate-Free Citrate Hemodialysis and Bicarbonate Hemodialysis Regarding the Effect of Intra-Dialysis Hypotension and Post-Dialysis Malaise. Therapeutic Apheresis and Dialysis 2011,15(5), 460–465.
[5] 徐斌,金波,季大璽,等.枸櫞酸碳酸氫鹽透析液對血液透析患者高血壓的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(05):424-429.
[6] 高軍,郝麗,馬勝銀.枸櫞酸鹽透析液對慢性腎衰患者外周血Th17的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,49(10):1436-1440.
版權(quán)聲明：本文由“雪凈血液灌流器”負(fù)責(zé)撰寫和整理。如需轉(zhuǎn)載，請聯(lián)系[email protected]。未經(jīng)授權(quán)的轉(zhuǎn)載是侵權(quán)行為，版權(quán)方保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。
微信號｜雪凈血液灌流器
網(wǎng)址｜http://www.kbmed.cn/
康貝血液凈化
雪凈血液灌流器
Copyright ? 2023 淄博康貝醫(yī)療器械有限公司 All Righted Reserved.魯ICP備2022028057號-1
