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血液灌流聯(lián)合血液透析治療血液灌流時(shí)機(jī)的選擇

慢性腎臟病是影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著終末期腎臟?。‥SRD）患者逐年增多，一種被稱為“組合型人工腎”的血液凈化方式在臨床上被廣泛應(yīng)用。組合型人工腎即血液灌流聯(lián)合血液透析，利用兩種治療方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而盡可能清除終末期腎臟病患者體內(nèi)的尿毒癥毒素。目前在臨床上，血液灌流聯(lián)合血液透析治療時(shí)血液灌流時(shí)機(jī)的選擇還沒(méi)有完全統(tǒng)一。因此，今天我們來(lái)聊一聊：當(dāng)患者需要血液灌流串聯(lián)血液透析治療時(shí)，是選擇前上灌還是后上灌？

前上灌：在血液透析的前2h進(jìn)行血液灌流，2h灌流完成后撤掉灌流器繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。

后上灌：在血液透析的前2h只進(jìn)行透析治療，2h后增加血液灌流治療。灌流完成后直接下機(jī)，同時(shí)結(jié)束血液灌流和血液透析。

由于后上灌先進(jìn)行2個(gè)小時(shí)的透析治療，血液經(jīng)過(guò)超濾，處于相對(duì)濃縮的狀態(tài)，此時(shí)血液內(nèi)中大分子毒素濃度相對(duì)較高。此時(shí)再行灌流治療，尿毒癥毒素會(huì)被灌流器的吸附顆粒大量吸附，從而提高灌流治療效果。如圖1和圖2，相對(duì)于前上灌，后上灌對(duì)中大分子毒素iPTH和β2-微球蛋白的清除效果更好。因此，后上灌更有利于清除中大分子毒素。

圖1 治療3個(gè)月兩組患者iPTH水平比較

圖2 治療3個(gè)月兩組患者β2-微球蛋白水平比較

HP治療前，灌流器需要時(shí)間提前肝素化、預(yù)沖，而HD治療也需要護(hù)士提前預(yù)沖管路，整個(gè)過(guò)程操作復(fù)雜繁瑣。因此，如果選擇前上灌，臨床護(hù)士需要提前一段時(shí)間到達(dá)透析室進(jìn)行治療的準(zhǔn)備工作。選擇后上灌則可以在患者上機(jī)后，利用前兩個(gè)小時(shí)的透析時(shí)間完成灌流器的肝素化和預(yù)沖，臨床護(hù)士不用那么早的到達(dá)透析室。

但是后上灌時(shí)，需要斷開已經(jīng)建立的體外循環(huán)通路，接入灌流器，增加了臨床感控的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究結(jié)果顯示，后上灌會(huì)增加不良事件發(fā)生率（見(jiàn)圖3），作者猜測(cè)可能是透析治療2h后血容量減少，再行HP治療時(shí)由于血容量相對(duì)較低，可能導(dǎo)致濾器凝血，易誘發(fā)機(jī)體低血壓，增加不良事件的發(fā)生。因此，從患者治療安全角度考慮，應(yīng)該選擇前上灌。

圖3 兩組患者不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生數(shù)量比較（n=30）

目前，臨床大部分還是選擇在透析前2h上灌。雖然后上灌具有更好的中大分子毒素清除效果，但是后上灌的治療方案也存在一定弊端: ①前2h的血液透析超濾導(dǎo)致血容量減少，此時(shí)再增加灌流，增加了體外循環(huán)中的血液量，體內(nèi)血液量減少，易誘發(fā)低血壓; ②血液灌流治療時(shí)血流量相對(duì)低，在已經(jīng)血液超濾濃縮的基礎(chǔ)上，更容易發(fā)生濾器凝血，需要增加抗凝力度。尤其對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、易發(fā)生低血壓、高凝的病人，HD聯(lián)合HP治療不宜選擇后上灌，以免發(fā)生低血壓、凝血等并發(fā)癥，影響治療效果。

另外，如果患者因身體不適等原因需要提前下機(jī)，而灌流器已經(jīng)進(jìn)行肝素化處理，患者因此而浪費(fèi)了血液灌流治療的機(jī)會(huì)。綜上所述，臨床上在進(jìn)行HD+HP治療時(shí)，大多還是會(huì)選擇前2h灌流治療，這也是2021版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的推薦操作方式。