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病情介紹

患者：王XX，男性，74歲。主訴：透析3月余，皮膚瘙癢。

現(xiàn)病史：

1. 2018年因“尿潴留、前列腺增生”就診，當時血肌酐222.7 umol/L

2. 2022年因“腹主動脈瘤”就診行增強CT檢查，行支架植入術(shù)，出院時查血肌酐398 umol/L

3. 2022年12月感染新冠后血肌酐500+ umol/L

4. 2023年8月血肌酐700+ umol/L，行內(nèi)瘺手術(shù)

5. 2024年3月3日血肌酐1073.8 umol/L，開始行血液透析治療

既往史：

高血壓病史20余年，腹主動脈瘤，腦梗塞，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

輔助檢查：

心電檢查：竇性心律ST改變。

CT檢查：兩肺滲出性改變，右肺下葉條索灶，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，請結(jié)合臨床隨訪復查。主動脈及冠狀動脈鈣化。

彩超檢查：雙腎回聲改變，結(jié)合臨床雙腎囊腫，膽囊結(jié)石，前列腺增生。肝臟、胰腺、脾臟、輸尿管未見明顯異常，膀胱內(nèi)殘余尿基本無。

腎動脈彩超：雙側(cè)腎動脈顯示段阻力指數(shù)增大。

頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈斑塊形成。

甲狀腺彩超：甲狀腺兩葉低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS3類），甲狀腺雙葉混合性回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS3類），兩側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。

下肢動靜脈彩超：兩側(cè)下肢動脈斑塊形成，兩側(cè)下肢深靜脈血流通暢。

診治過程

診斷：

1.慢性腎臟病5D期

高血壓3級 級高危組

腎性貧血

礦物質(zhì)代謝紊亂

腎囊腫

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

3.腦梗死個人史

4.腹主動脈瘤支架術(shù)后

5.甲狀腺結(jié)節(jié)

治療方案：

針對患者皮膚瘙癢增加血液灌流治療

擴冠：單硝酸異山梨酯 50 mg qd

降壓：諾欣妥50 mg bid

糾正貧血：促紅素1萬U/2W，速力菲100 mg tid，羅莎司他50 mg tiw

鈣磷代謝：醋酸鈣片2片tid

營養(yǎng)支持：開同4片tid

脂質(zhì)代謝：阿托伐他汀20 mg qn

抑酸護胃：雷貝拉唑20 mg qd

治療效果

患者接受血液透析之后甲狀旁腺激素水平仍保持440 pg/mL，增加血液灌流之后甲狀旁腺激素水平降至113 pg/mL，接近人體正常水平（見圖1）。β2-微球蛋白在血液透析治療時從透析前的33.4 mg/L降至治療后21.14 mg/L。而在增加血液灌流治療之后，由治療前的31.05 mg/L降至5.12 mg/L，接近人體正常水平（見圖2）。由此可知，血液灌流可以提高中大分子毒素的清除率，緩解皮膚瘙癢癥狀。同時，由表2可知，增加血液灌流之后患者液體清除、營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝和貧血情況均得到更好的改善。

心得體會

根據(jù)2024年西班牙專家共識[1]對血液透析患者慢性腎病相關瘙癢癥的診斷和管理建議，以及根據(jù)血液灌流在維持性血液透析患者中的臨床應用上海專家共識[2]中提到的血液灌流的適應癥，患者血液透析時增加血液灌流治療。治療之后患者皮膚瘙癢程度得到緩解，降低了血液中大分子毒素（甲狀旁腺激素、β2-微球蛋白）含量，提高血液凈化的治療效果。

血液灌流逐漸成為MHD患者的常規(guī)治療模式之一，其聯(lián)合血液透析或血液透析濾過對清除中大分子毒素、蛋白結(jié)合類毒素，預防遠期透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量等方面的作用已得到證實。

但針對血液灌流的治療時機、治療頻率等問題，仍需開展更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學研究予以明確，從而為血液灌流在MHD患者中的規(guī)范化應用提供依據(jù)。