透析中低血壓的原因、處理與防治
2023-09-19
血透中低血壓，一般指透析中收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓下降10 mmHg以上，同時伴有低血壓癥狀。血透中出現(xiàn)癥狀性低血壓，輕者可能會無明顯表現(xiàn)，血壓明顯下降的患者則會出現(xiàn)呼吸困難、腰酸背痛、胸痛嘔吐、肌肉痙攣、心絞痛、意識障礙、昏迷、危及生命等。
血透中低血壓是血透患者的常見并發(fā)癥之一，約發(fā)生于20%~30%血透人群，尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。透析中低血壓的發(fā)生，嚴重影響了透析治療以及透析的充分性，導致心腦等重要器官損傷，降低了患者的生存質(zhì)量和中長期生存。因此對患者透析中低血壓的發(fā)生進行原因分析，做好處理與防治，尤為重要。
1. 心臟本身：如心臟瓣膜病變、心律失常、心包積液、心力衰竭等，對透析中低血壓的發(fā)生有明顯影響。
2. 有效循環(huán)血容量：透析過程中水分在透析器從血液中超濾到透析液中，使血液的容量減少，有效循環(huán)血容量隨之減少。同時組織間液和細胞內(nèi)液進入血液以彌補血容量的下降，這是一個動態(tài)平衡的過程。如果超濾過快，血容量補充遲于超濾，有效循環(huán)血容量迅速減少，會導致低血壓發(fā)生。
3. 血管張力：透析材料的生物相容性會引起體內(nèi)變化，包括一些生物活性物質(zhì)的激活如C3a和C5a等好，甚至緩激肽系統(tǒng)也可能活化，影響血管活性，改變了血管張力或血管對活性物質(zhì)的敏感性，造成低血壓的發(fā)生。
①降低血泵速度至150mL/min--200mL/min。
⑥靜脈注射高滲液體，如50%葡萄糖(非糖尿病患者)40mL、10%氯化鈉溶液20 mL 緩慢靜推，或必要時輸注白蛋白液等。
⑦如低血壓仍不能糾正，輸注 100~200 mL生理鹽水。
⑧每5min測定1次血壓，直到血壓穩(wěn)定為止。
⑨如果經(jīng)過輸注500ml鹽水仍然不能糾低血壓，停止透析治療。
⑩通知醫(yī)生，可按醫(yī)囑給予多巴胺或多巴酚丁胺緩慢靜脈推注或靜脈點滴。
注意：如果低血壓發(fā)生在透析治療的最后30min內(nèi)，停止治療比輸注鹽水糾正低血壓更加有益。
加強健康教育，采用簡單通俗易懂的方法，積極宣傳血液透析的相關知識，讓患者了解疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，血液透析的目的及透析過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除患者緊張，焦慮情緒，提高執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，也同樣重要。①準確評估干體重：達不到充分透析的患者應減少進食含水多的食物，限制鹽的攝入，避免脫水量過大，在稱體重時要準確，避免患者自身由于要延長透析時間，報體重時隨意增加體重量，引起脫水過量。
②應用低溫透析：將透析液溫度設置在35.5℃到37.0℃的低溫透析，可防止熱應激引起的不良反應，改善自主神經(jīng)傳出纖維的功能，增強心肌收縮力，增加心輸出量。低溫透析可引起等壓反應增加，增加兒茶酚胺分泌，外周阻力升高，從而升高血壓。③在透析前和透析中，應該避免使用降壓藥，除非血壓非常高。
⑥教導患者能夠辨認透析中低血壓的癥狀和體征，以盡早介入治療。
⑦鼓勵患者在透析中少量進食，而不要在透析中大量進食，尤其是不要在透析最后1h大量進食。
⑧鼓勵患者在透析期間限制飲水，如果有低蛋白血癥時應該糾正。
因此，維持性血液透析患者透析過程中低血壓的發(fā)生，常常是多種因素綜合作用的結(jié)果。了解與發(fā)生低血壓的高危人群和易導致低血壓發(fā)生的危險因素，根據(jù)不同的患者制定個體化的治療方案，采取合理有效的醫(yī)療措施，可以更好的降低透析期間維持性血透患者低血壓發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析質(zhì)量，延長患者生存壽命。
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